Les Blessures De Rapport D'Application

* * Bureau de travail et de sécurité sociale:

* * Le travail de l'assurance sociale, directement dans le Centre:

Il est blessé, nom de l'employé de l'entité * * Sexe * * Date de naissance × × × × × × × × × × × × nationalité numéro de carte d'identité × × × × × × × × × × × × adresse × × × × × × × × × × × × × ×

Heure de l 'usine X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

La participation de temps d'assurance accidents × × × × × × × × × ×

Je contacte le téléphone X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Mal faits et après:

Hôpitaux de soins:

Cotisations à l 'assurance contre les accidents du travail

Le rapport est donc, veuillez vérifier que l'octroi de détermination du préjudice.

Demandeur (sceau officiel):

Date de la demande: Année